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Votre situation familiale

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Enfant 2 sexe : Enfant 2 date de naissance :
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Votre situation professionnelle

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Profession du conjoint :
Secteur d'activité du conjoint :
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Vos véhicules

Possédez-vous une voiture (*) ?
Marque de votre voiture 1 Carburant Modèle
Type d'achat Année d'acquisition
Marque de votre voiture 2 Carburant Modèle
Type d'achat Année d'acquisition
Marque de votre voiture 3 Carburant Modèle
Type d'achat Année d'acquisition
Possédez-vous une moto ou un scooter (*) ?
Marque de la moto  :
Marque du scooter :


Votre santé

Avez-vous un de ces problèmes de santé (*) ?
Avez-vous un second problème de santé ?
Avez-vous un troisième problème de santé ?
Avez-vous un autre type de problème de santé ?


Autres renseignements

Etes-vous fumeur (*) ?
Quelle marque de cigarette fumez-vous ?

Avez-vous un ou des animaux de compagnie ?
Chien(s) (*) ? Oui    Non
Chat(s) (*) ? Oui    Non
Autre (*) ? Oui    Non Quel autre type d'animal ?

Votre disponibilité :

Conditions d'utilisation de vos informations

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